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Impfberatung |
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| Reiseziel: | |
| Vorname: | |
| Nachname: | |
| E-Mail-Adresse: | |
| Abreisedatum: | |
| Reisedauer: | Tage |
| Rundreise: | ja nein |
| Bitte geben Sie die Reihenfolge der Länder an: | |
| Fahren Kinder mit? : | ja nein Wenn ja, Alter: Jahre Gewicht: kg Alter: Jahre Gewicht: kg Alter: Jahre Gewicht: kg |
| Fahren Sie als (bitte ankreuzen) |
Normaltourist, Geschäftsreisender Trecking/Rucksacktourist med. Personal/Entwicklungshelfer/Langzeitaufenthalt |
| Wie sieht es mit Ihren Impfungen aus? Haben Sie noch ausreichenden Impfschutz gegen: |
Tetanus : ja nein
Diphterie : ja nein Polio : ja nein |
| Können Sie uns schon sagen, wann Sie voraussichtlich zu uns kommen werden? |
Ich möchte meine Impfberatung am Datum: gegen Uhrzeit: Uhr bei Ihnen abholen. |
| >>> Pelikan-Apothke * Am Steinacker * 27777 Ganderkesee --> FreeCall 08000525700 <-- Fax 04222 6642 <<< |
